Professor Samuel Oliveira 
Saúde Suplementar – Planos e Seguros – Os Planos ou Seguros de Saúde, desde janeiro de 1999, têm que cobrir os custos de eventos ligados a todas as doenças catalogadas no CID 10 (Classificação Internacional de Doenças). Antes de tudo, verifique a data de assinatura do seu contrato:
Saúde Suplementar – Planos e Seguros
• Se o contrato foi firmado até 1998, seus direitos são apenas aqueles escritos no próprio contrato.
• Se o contrato foi firmado depois de janeiro de 1999, seu plano de saúde deverá
cobrir todas as doenças e procedimentos previstos em lei. Atualmente, existem três tipos de contratos de planos ou seguros saúde:
– Só ambulatorial: cobre consultas, exames, radioterapia e quimioterapia e todos os procedimentos ambulatoriais, ou seja, que não exigem hospitalização.
– Só hospitalar: cobre cirurgias, internações, exames (quando internado), radioterapia e quimioterapia. Não cobre consultas e exames quando o doente não está internado.
– Ambulatorial + Hospitalar: cobre todos os procedimentos ambulatoriais e hospitalares. Os planos hospitalares podem ou não cobrir obstétricos consultas e exames de pré-natal e parto natural ou cirúrgico, conforme o contrato assinado. Todo o medicamento durante o período de internação deverá ser custeado pelo plano ou seguro de saúde. Fora da internação o medicamento deverá ser custeado pelo doente. Quando o Plano de Saúde é feito após o doente ter conhecimento de sua doença, existe a “Cobertura Parcial Temporária”, por um prazo fixado no contrato (máximo de 24 meses, da data de assinatura do contrato). Durante este período ficam suspensas as cirurgias, as internações em leitos de alta complexidade (C.T.I. ou U.T.I.) e os procedimentos de alta complexidade relacionados à doença pré-existente. Para ter atendimento imediato, o conveniado poderá pagar um acréscimo na mensalidade estabelecida pelo plano ou seguro saúde. Não existe, ainda, base legal sólida para o cálculo desse acréscimo denominado “agravo”. Esse agravo será cobrado durante toda a duração do contrato do plano ou seguro saúde.
- Conheça mais seus direitos
Os atendimentos de urgência e emergência relacionados à doença pré-existente terão cobertura ambulatorial mesmo durante o período da “Cobertura Parcial Temporária” nas primeiras doze horas ou até a constatação médica da necessidade de internação ou realização de cirurgia. Depois, o atendimento terá que ser pago pelo paciente ou custeado pelo SUS. Compete ao plano ou seguro saúde comprovar o conhecimento prévio da doença pelo cliente antes da assinatura do contrato. Nesse caso, a operadora do plano ou seguro tem que mandar o caso para a apreciação da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar, órgão que regulamenta o setor, vinculado ao Ministério da Saúde.
Durante a discussão, o atendimento ao doente não pode ser suspenso, mas se a ANS decidir contra ele, o consumidor terá de pagar todo o tratamento realizado. O plano ou seguro de saúde só poderá negar cobertura integral a uma doença caso o comprador tenha conhecimento prévio da mesma antes da assinatura do contrato e ela tenha sido informada na declaração de saúde. A declaração de saúde integra o contrato de plano ou seguro de saúde e deve ser preenchida e assinada exclusivamente pelo comprador, sem nenhuma rasura.
O fornecimento de informações falsas na declaração de saúde implica em fraude que pode levar ao cancelamento do contrato e à cobrança de todo o tratamento que por ventura tenha sido realizado, bem como as conseqüências criminais decorrentes desta fraude. Ninguém poderá ser impedido de participar de plano de saúde em razão de idade, por ser portador de deficiência física ou por ter qualquer doença. Nos planos ou seguros saúde feitos por empresas (planos empresariais) não existem, restrições ou “Cobertura Parcial Temporária”, ou seja, o atendimento ao doente tem que ser integral desde a assinatura do contrato. É proibida a limitação do prazo de internação hospitalar, mesmo em Centro o/ou Unidades de Tratamento Intensivo, no caso dos contratos firmados após janeiro de 1999. Independentemente do tipo de plano ou seguro saúde contratado, o menor de idade doente terá direito de ser acompanhado por um dos pais ou responsáveis durante todo o período de internação.
O plano ou seguro de saúde deverá, inclusive, oferecer a alimentação ao acompanhante. No caso de pacientes com mais de sessenta anos, também, há o direito da permanência de um acompanhante durante a internação, independentemente, do tipo de acomodação contratado. Crianças e idosos, maiores de sessenta anos, deverão ter prioridade na marcação de consultas. As órteses e próteses usadas no ato cirúrgico devem ser obrigatoriamente fornecidas pelos planos de saúde, desde que tenham finalidade restauradora, Inclui-se em restauradoras as cirurgias para reconstrução nos casos de câncer de mama. As órteses e próteses com finalidade estética, mesmo que ligadas ao ato cirúrgico não serão cobertas. Nos casos de câncer de mama é assegurada a cirurgia plástica reparadora a ser feita pelo plano de saúde, nos contratos firmados após 01/01/1999. No caso de problemas com seu Plano de Saúde ligue para a Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS 0800.70119656 ou acesse: www.ans.gov.br Ou o PROCON
de sua cidade. No Estado de São Paulo consulte: www.procon.sp.gov.br e www.idec.org.br. Procure um advogado para propor ação judicial quando seus direitos estiverem sendo negados. O Poder Judiciário tem dado liminares e ganho de causa aos doentes em quase todos os casos de ações contra planos ou seguro de saúde.
Os Planos ou Seguros de Saúde, desde janeiro de 1999, têm que cobrir os custos de eventos ligados a todas as doenças catalogadas no CID 10 (Classificação Internacional de Doenças). Antes de tudo, verifique a data de assinatura do seu contrato:
• Se o contrato foi firmado até 1998, seus direitos são apenas aqueles escritos no próprio contrato.
• Se o contrato foi firmado depois de janeiro de 1999, seu plano de saúde deverá
cobrir todas as doenças e procedimentos previstos em lei. Atualmente, existem três tipos de contratos de planos ou seguros saúde:
– Só ambulatorial: cobre consultas, exames, radioterapia e quimioterapia e todos os procedimentos ambulatoriais, ou seja, que não exigem hospitalização.
– Só hospitalar: cobre cirurgias, internações, exames (quando internado), radioterapia e quimioterapia. Não cobre consultas e exames quando o doente não está internado.
– Ambulatorial + Hospitalar: cobre todos os procedimentos ambulatoriais e hospitalares. Os planos hospitalares podem ou não cobrir obstétricos consultas e exames de pré-natal e parto natural ou cirúrgico, conforme o contrato assinado. Todo o medicamento durante o período de internação deverá ser custeado pelo plano ou seguro de saúde. Fora da internação o medicamento deverá ser custeado pelo doente. Quando o Plano de Saúde é feito após o doente ter conhecimento de sua doença, existe a
“Cobertura Parcial Temporária”, por um prazo fixado no contrato (máximo de 24 meses, da data de assinatura do contrato). Durante este período ficam suspensas as cirurgias, as internações em leitos de alta complexidade (C.T.I. ou U.T.I.) e os procedimentos de alta complexidade relacionados à doença pré-existente. Para ter atendimento imediato, o conveniado poderá pagar um acréscimo na mensalidade estabelecida pelo plano ou seguro saúde. Não existe, ainda, base legal sólida para o cálculo desse acréscimo denominado “agravo”. Esse agravo será cobrado durante toda a duração do contrato do plano ou seguro saúde. Os atendimentos de urgência e emergência relacionados à doença pré-existente terão cobertura ambulatorial mesmo durante o período da
“Cobertura Parcial Temporária” nas primeiras doze horas ou até a constatação médica da necessidade de internação ou realização de cirurgia. Depois, o atendimento terá que ser pago pelo paciente ou custeado pelo SUS. Compete ao plano ou seguro saúde comprovar o conhecimento prévio da doença pelo cliente antes da assinatura do contrato. Nesse caso, a operadora do plano ou seguro tem que mandar o caso para a apreciação da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar, órgão que regulamenta o setor, vinculado ao Ministério da Saúde. Durante a discussão, o atendimento ao doente não pode ser suspenso, mas se a ANS decidir contra ele, o consumidor terá de pagar todo o tratamento realizado. O plano ou seguro de saúde só poderá negar cobertura integral a uma doença caso o comprador tenha conhecimento prévio da mesma antes da assinatura do contrato e ela tenha sido informada na declaração de saúde. A declaração de saúde integra o contrato de plano ou seguro de saúde e deve ser preenchida e assinada exclusivamente pelo comprador, sem nenhuma rasura. O fornecimento de informações falsas na declaração de saúde implica em fraude que pode levar ao cancelamento do contrato e à cobrança de todo o tratamento que por ventura tenha sido realizado, bem como as conseqüências criminais decorrentes desta fraude.
Ninguém poderá ser impedido de participar de plano de saúde em razão de idade, por ser portador de deficiência física ou por ter qualquer doença. Nos planos ou seguros saúde feitos por empresas (planos empresariais) não existem, restrições ou “Cobertura Parcial Temporária”, ou seja, o atendimento ao doente tem que ser integral desde a assinatura do contrato. É proibida a limitação do prazo de internação hospitalar, mesmo em Centro o/ou Unidades de Tratamento Intensivo, no caso dos contratos firmados após janeiro de 1999. Independentemente do tipo de plano ou seguro saúde contratado, o menor de idade doente terá direito de ser acompanhado por um dos pais ou responsáveis durante todo o período de internação. O plano ou seguro de saúde deverá, inclusive, oferecer a alimentação ao acompanhante. No caso de pacientes com mais de sessenta anos, também, há o direito da permanência de um acompanhante durante a internação, independentemente, do tipo de acomodação contratado. Crianças e idosos, maiores de sessenta anos, deverão ter prioridade na marcação de consultas. As órteses e próteses usadas no ato cirúrgico devem ser obrigatoriamente fornecidas pelos planos de saúde, desde que tenham finalidade restauradora, Inclui-se em restauradoras as cirurgias para reconstrução nos casos de câncer de mama.
As órteses e próteses com finalidade estética, mesmo que ligadas ao ato cirúrgico não serão cobertas. Nos casos de câncer de mama é assegurada a cirurgia plástica reparadora a ser feita pelo plano de saúde, nos contratos firmados após 01/01/1999. No caso de problemas com seu Plano de Saúde ligue para a Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS 0800.70119656 ou acesse: ANS. Ou o PROCON de sua cidade. No Estado de São Paulo consulte: e. PROCON. Procure um advogado para propor ação judicial quando seus direitos estiverem sendo negados IDEC.
O Poder Judiciário tem dado liminares e ganho de causa aos doentes em quase todos os casos de ações contra planos ou seguro de saúde.
• Lei Federal nº 8.078 de 11/09/90 (Código de Defesa do Consumidor)
• Lei Federal nº 9.656, de 03/06/1998 – Dispõe sobre os planos privados de assis-
tência à saúde.
• Lei Federal nº 10.223 de 15/01/2001
Artigo 10 A – Cirurgia reparadora dos seios em caso de câncer
• Lei nº 10.406, de 10/01/2002 (Código Civil Brasileiro)
Artigos 757 a 788
Comentários
